El tiempo corre para la artemisinina. Es el patrón oro. La base. La droga que ha mantenido con vida a millones de personas durante más de dos décadas. Pero el parásito de la malaria no está inactivo. Se está adaptando. Aprendiendo. Espera.
Los primeros rumores de resistencia llegaron al este de África hace diez años. Entonces se quedaron en silencio. Ahora están gritando.
El hotspot de África Oriental
Mire a Uganda. Es el epicentro. Boni, un epidemiólogo que sigue esta crisis, no se anda con rodeos. El desafío allí tiene un triple umbral: el recuento de parásitos es alto. Las cepas resistentes son altas. La carga general de malaria es alta. Es una tormenta perfecta.
Pero el contagio de la resistencia no se detiene en las fronteras. Los científicos han confirmado una resistencia parcial a la artemisinina en Eritrea, Ruanda y Tanzania. Las sospechas persisten en otras naciones, flotando como el mal tiempo. En la mayor parte de África, la comunidad científica está observando. Observando de cerca. Tienen una línea roja: 10%. Una vez que el fracaso del tratamiento supera este porcentaje en un área determinada, los protocolos cambian. Se intercambian las drogas.
Los investigadores de África occidental duermen con un ojo abierto. Están comprobando datos frenéticamente, rezando para que sus niveles de resistencia no hayan aumentado silenciosamente hasta igualar la pesadilla de África Oriental.
El punto ciego en la red de vigilancia
Aquí está la complicada realidad. La vigilancia es irregular. Inconsistente. Entre las naciones y dentro de ellas existen brechas. Los grandes.
Tanzania y Burkina Faso son excepciones. Disponen de sistemas integrales de vigilancia molecular. Pueden detectar mutaciones importantes rápidamente. ¿La mayoría de los países? No tanto.
En Burkina Faso, los biólogos moleculares no han encontrado las mutaciones genéticas que harían inútiles las pruebas de diagnóstico rápido. Todavía. No pueden relajarse. Carecen de datos de casi dos tercios de los sitios centinela del país. Los centros de salud que actúan como estaciones de alerta temprana guardan silencio. O con fondos insuficientes. O inalcanzable.
“Necesitamos continuar realizando la vigilancia para al menos asegurarnos de que no esté sucediendo en alguna parte”, dice Issiaka Soulama. Dirige el Laboratorio de Biología Molecular del Centro Nacional de Investigación y Formación sobre la Malaria en Uagadugú.
Están trabajando con un desfase de dos años. Para establecer una base de referencia verdadera, necesitan tres años consecutivos de datos sólidos. Tres años es una eternidad cuando un parásito evoluciona en tiempo real.
Michael Audu, investigador independiente de políticas en Abuja, considera que esto es peligroso. “No deberíamos simplemente esperar hasta que nuestros medicamentos se desintegren”, argumenta. Quiere un seguimiento sistemático. No sólo de fracasos, sino de señales tempranas de alerta. Específicamente, mutaciones en un gen llamado Kelch13.
Los bloques Lego de la resistencia
Kelch13 es la clave. O al menos, la pista. Investigadores de todo el mundo están intentando desentrañar sus secretos.
Tobias Spielmann dirige el grupo de biología celular de la malaria en el Instituto Bernhard Nocht de Hamburgo. Describe las proteínas del parásito como si fueran piezas de Lego. Miles de ellos. Interconectado. Complejo.
Los experimentos de su equipo revelan una cruda verdad: sin Kelch13, el parásito de la malaria no crece. Se detiene. Muere.
“La resistencia es causada por menos Kelch”, explica Spielmann. Las mutaciones en este gen alteran la función normal de la proteína. El parásito se vuelve menos eficiente para digerir la hemoglobina en la etapa inicial del “anillo” de su ciclo de vida dentro de la sangre humana.
Suena contradictorio. Una menor nutrición para el parásito debería significar buenas noticias para el paciente. Equivocado.
Spielmann aclara la paradoja: “Todo lo que reduce la ingesta de alimentos reduce la resistencia”. ¿Por qué? Porque la artemisinina se activa por la digestión de la hemoglobina. Para matar al parásito, en realidad es necesario que coma. La droga funciona mejor cuando el parásito es voraz. Una digestión más lenta significa que el fármaco no se activa. El parásito sobrevive.
La biología está loca. Desordenado. Imprevisible. Pero el vínculo entre las mutaciones Kelch13 y el creciente fracaso del tratamiento se está volviendo innegable. Y, sin embargo, persisten las lagunas en la vigilancia. Particularmente en partes de Nigeria.
“Es absolutamente posible que en estos momentos esté surgiendo resistencia en los estados nigerianos sin que nadie se dé cuenta”, dice Audu. “Ese es el vacío de vigilancia. En términos prácticos, es aterrador”.
El costo de no hacer nada
Las terapias basadas en artemisinina no son la única esperanza. La esperanza existe.
GanLum es la primera clase nueva de fármaco antipalúdico desde que se introdujeron las terapias combinadas basadas en artemisinina (ACT) hace 25 años. Los primeros resultados son prometedores. Ofrece un salvavidas, una alternativa a medida que los parásitos comienzan a tolerar medicamentos más antiguos.
Pero la historia es una maestra dura. Los medicamentos contra la malaria rara vez duran para siempre. Antes de los ACT, los medicamentos más antiguos fracasaban. La resistencia se disparó. El número de muertos se disparó.
“Si lanzas nuevos medicamentos a un sistema de salud que no funciona, experimentarás lo mismo”, advierte Audu. La inversión en infraestructura es crucial. Sin él, la próxima generación de fármacos se enfrentará a la misma resistencia en unos años.
La financiación es el cuello de botella. Siempre el cuello de botella.
Boni estima que la financiación mundial contra la malaria ronda los 40 dólares por caso. Es lamentablemente bajo. La forma en que un país africano utiliza esos recursos determina el resultado. Ruanda ha actuado rápidamente. Han rotado las drogas. Han contenido la propagación. ¿Uganda? Menos recursos. Números de casos más altos. Respuesta más lenta. ¿Las consecuencias? No lo sabemos todavía.
El seguimiento de la resistencia cuesta dinero. Personal calificado. Suministros. Laboratorios bien mantenidos. Incluso el equipo básico es caro de comprar y enviar. La Fundación Gates apoya la vigilancia molecular en Burkina Faso. Pero el dinero se acaba. Ampliar este trabajo sigue siendo una barrera.
Diversificar los tratamientos ayuda a evitar la resistencia. Pero muchos países africanos dependen en gran medida de un solo tipo: arteméter-lumefanterina. Burkina Faso, como otros, está avanzando hacia múltiples terapias de primera línea. “Algo está sucediendo en términos de reducción de la sensibilidad”, dice Soulama. “Necesitamos prepararnos”.
La falsa economía de la medicina barata
Fabricar medicamentos localmente podría reducir costos. La manufactura africana está creciendo. Pero lentamente.
Audu comprende la tentación de reducir los costos de vigilancia. En términos de moneda nigeriana, cada naira gastada en seguimiento es una naira no gastada en tratamiento. Atención inmediata versus amenazas a distancia. Parece lógico.
Está mal.
“La vigilancia no compite con el tratamiento. La vigilancia protege el tratamiento”, argumenta Audu. “Cada tableta antipalúdica que se compra hoy depende enteramente de la eficacia continua del fármaco”.
¿Su estimación? El establecimiento de resistencia en África occidental podría generar 78 mil millones de dólares en pérdidas económicas en 15 años. Una red en zonas desatendidas como el noroeste de Nigeria generaría enormes beneficios.
La crisis financiera se agudizó el año pasado. USAID, uno de los principales financiadores de programas contra la malaria, disolvió su apoyo. Audu calcula que por cada dólar ahorrado en recortes de ayuda bilateral a corto plazo, el costo a largo plazo de la resistencia amplificada a la artemisinina oscila entre 11 y 48 dólares. ¿La estimación más conservadora? Un aumento de once veces en los costes futuros.
Sin acción, la resistencia aumenta. Se acumula. Como sedimento.
“El continente debería tomar esto muy, muy en serio”, dice Audu. “Esto es una emergencia”.
Pero es una emergencia que avanza lentamente. Es difícil entrar en pánico. Boni lo compara con una presa rota. No es un incendio forestal. Los incendios se apagan. Las inundaciones no. Siguen viniendo. Debes trabajar para frenar o revertir el camino. No hagas nada y el agua simplemente fluirá hacia adelante.
Soulama mira los datos. Las lagunas. El retraso.
“Creo que no tenemos otra opción”, dice.
El reportaje para este artículo fue financiado por una beca de periodismo científico María Lep tin/EMBO.
