Le temps presse pour l’artémisinine. C’est l’étalon-or. Le substrat rocheux. La drogue qui a permis à des millions de personnes de rester en vie pendant plus de deux décennies. Mais le parasite du paludisme ne reste pas inactif. C’est s’adapter. Apprentissage. En attendant.
Les premiers murmures de résistance sont arrivés en Afrique de l’Est il y a dix ans. Ils étaient alors silencieux. Maintenant, ils crient.
Le hotspot d’Afrique de l’Est
Regardez l’Ouganda. C’est l’épicentre. Boni, épidémiologiste qui suit cette crise, ne mâche pas ses mots. Le défi y est triple : le nombre de parasites est élevé. Les souches résistantes sont élevées. Le fardeau global du paludisme est élevé. C’est une tempête parfaite.
Mais la contagion de la résistance ne s’arrête pas aux frontières. Les scientifiques ont confirmé une résistance partielle à l’artémisinine en Érythrée, au Rwanda et en Tanzanie. Les soupçons persistent dans d’autres pays, planant comme le mauvais temps. Dans la majeure partie de l’Afrique, la communauté scientifique est aux aguets. En regardant de près. Ils ont une ligne rouge : 10 %. Une fois que l’échec du traitement dépasse ce pourcentage dans une zone donnée, les protocoles changent. Les médicaments sont échangés.
Les chercheurs ouest-africains dorment d’un œil ouvert. Ils vérifient frénétiquement les données, priant pour que leurs niveaux de résistance n’aient pas augmenté tranquillement pour correspondre au cauchemar de l’Afrique de l’Est.
L’angle mort du réseau de surveillance
Voici la réalité désordonnée. La surveillance est inégale. Incompatible. Entre les nations et à l’intérieur de celles-ci, il existe des écarts. Des grands.
La Tanzanie et le Burkina Faso font exception. Ils disposent de systèmes complets de surveillance moléculaire. Ils peuvent détecter rapidement des mutations importantes. La plupart des pays ? Pas tellement.
Au Burkina Faso, les biologistes moléculaires n’ont pas trouvé les mutations génétiques qui rendraient inutiles les tests de diagnostic rapide. Encore. Ils ne peuvent pas se détendre. Il leur manque des données provenant de près des deux tiers des sites sentinelles du pays. Les établissements de santé qui font office de centres d’alerte précoce sont silencieux. Ou sous-financé. Ou inaccessible.
« Il faut vraiment continuer à faire de la surveillance pour au moins être sûr que cela n’arrive pas quelque part », estime Issiaka Soulama. Il dirige le Laboratoire de Biologie Moléculaire au Centre National de Recherche et de Formation sur le Paludisme à Ouagadougou.
Ils travaillent avec un décalage de deux ans. Pour établir une véritable référence, ils ont besoin de trois années consécutives de données solides. Trois ans, c’est une éternité lorsqu’un parasite évolue en temps réel.
Michael Audu, chercheur politique indépendant à Abuja, qualifie cela de dangereux. « Nous ne devrions pas simplement attendre que nos médicaments s’effondrent », affirme-t-il. Il souhaite un suivi systématique. Il ne s’agit pas seulement d’échecs, mais aussi de signes avant-coureurs. Plus précisément, des mutations dans un gène appelé Kelch13.
Les blocs Lego de la Résistance
Kelch13 est la clé. Ou du moins, l’indice. Les chercheurs du monde entier tentent de percer ses secrets.
Tobias Spielmann dirige le groupe de biologie cellulaire du paludisme à l’Institut Bernhard Nocht de Hambourg. Il décrit les protéines du parasite comme des Lego. Des milliers d’entre eux. Interconnecté. Complexe.
Les expériences de son équipe révèlent une dure vérité : sans Kelch13, le parasite du paludisme ne se développe pas. Ça cale. Il meurt.
“La résistance est causée par moins de Kelch”, explique Spielmann. Les mutations de ce gène perturbent le fonctionnement normal de la protéine. Le parasite devient moins efficace pour digérer l’hémoglobine au début de son cycle de vie dans le sang humain.
Cela semble contre-intuitif. Moins de nutrition pour le parasite devrait être une bonne nouvelle pour le patient. Faux.
Spielmann clarifie le paradoxe : « Tout ce qui réduit l’alimentation réduit la résistance. » Pourquoi? Parce que l’artémisinine est activée par la digestion de l’hémoglobine. Pour tuer le parasite, il faut en fait le manger. Le médicament fonctionne mieux lorsque le parasite est vorace. Une digestion plus lente signifie que le médicament n’est pas déclenché. Le parasite survit.
La biologie est folle. Désordonné. Imprévisible. Mais le lien entre les mutations Kelch13 et l’échec croissant des traitements devient indéniable. Et pourtant, des lacunes en matière de surveillance persistent. Surtout dans certaines régions du Nigeria.
« Une résistance pourrait tout à fait émerger dès maintenant dans les États nigérians sans même que l’on s’en rende compte », dit Audu. “C’est le vide de la surveillance. En termes pratiques, c’est terrifiant.”
Le coût de ne rien faire
Les thérapies à base d’artémisinine ne constituent pas le seul espoir. L’espoir existe.
GanLum est la première nouvelle classe de médicaments antipaludiques depuis l’introduction des thérapies combinées à base d’artémisinine (ACT) il y a 25 ans. Les premiers résultats sont prometteurs. Il constitue une bouée de sauvetage, une alternative lorsque les parasites commencent à tolérer les médicaments plus anciens.
Mais l’histoire est un professeur dur. Les médicaments antipaludiques durent rarement éternellement. Avant les ACT, les médicaments plus anciens échouaient. La résistance s’est envolée. Le nombre de morts est monté en flèche.
« Si vous diffusez de nouveaux médicaments dans un système de santé en panne, vous vivrez la même chose », prévient Audu. L’investissement dans les infrastructures est crucial. Sans cela, la prochaine génération de médicaments sera confrontée à la même résistance d’ici quelques années.
Le financement constitue le goulot d’étranglement. Toujours le goulot d’étranglement.
Boni estime que le financement mondial du paludisme oscille autour de 40 dollars par cas. C’est pitoyablement bas. La manière dont un pays africain utilise ces ressources détermine le résultat. Le Rwanda a progressé rapidement. Ils ont alterné les médicaments. Ils ont contenu la propagation. Ouganda? Moins de ressources. Numéros de cas plus élevés. Réponse plus lente. Les conséquences ? Nous ne le savons pas encore.
Suivre la résistance coûte de l’argent. Personnel qualifié. Fournitures. Des laboratoires bien entretenus. Même l’équipement de base coûte cher à l’achat et à l’expédition. La Fondation Gates soutient la surveillance moléculaire au Burkina Faso. Mais l’argent vient à manquer. L’expansion de ce travail reste un obstacle.
La diversification des traitements permet d’éviter les résistances. Mais de nombreux pays africains dépendent fortement d’un seul type : l’artéméther-luméfantérine. Le Burkina Faso, comme d’autres, s’oriente vers de multiples thérapies de première intention. « Il se passe quelque chose en termes de réduction de la sensibilité », explique Soulama. “Nous devons nous préparer.”
La fausse économie de la médecine bon marché
Fabriquer des médicaments localement pourrait réduire les coûts. L’industrie manufacturière africaine est en croissance. Mais lentement.
Audu comprend la tentation de réduire les coûts de surveillance. En monnaie nigériane, chaque naira dépensé pour la surveillance est un naira non dépensé pour le traitement. Soins immédiats contre menaces lointaines. Cela semble logique.
C’est faux.
“La surveillance ne concurrence pas le traitement. La surveillance protège le traitement”, affirme Audu. « Chaque comprimé antipaludique acheté aujourd’hui dépend entièrement de l’efficacité continue du médicament. »
Son estimation ? L’établissement d’une résistance à travers l’Afrique de l’Ouest pourrait générer 78 milliards de dollars de pertes économiques sur 15 ans. Un réseau dans des zones mal desservies comme le nord-ouest du Nigeria rapporterait des bénéfices considérables.
La crise financière s’est accentuée l’année dernière. L’USAID, l’un des principaux bailleurs de fonds des programmes de lutte contre le paludisme, a mis fin à son soutien. Audu calcule que pour chaque dollar économisé grâce aux réductions de l’aide bilatérale à court terme, le coût à long terme de la résistance amplifiée à l’artémisinine se situe entre 11 et 48 dollars. L’estimation la plus prudente ? Une multiplication par onze des coûts futurs.
Sans action, la résistance monte. Cela s’accumule. Comme des sédiments.
« Le continent devrait prendre cela très, très au sérieux », déclare Audu. “C’est une urgence.”
Mais il s’agit d’une urgence qui évolue lentement. Difficile de paniquer. Boni le compare à un barrage brisé. Pas un feu de forêt. Les incendies s’éteignent. Ce n’est pas le cas des inondations. Ils continuent à venir. Vous devez travailler pour ralentir ou inverser le chemin. Ne faites rien, et l’eau coule vers l’avant.
Soulama examine les données. Les lacunes. Le décalage.
“Je pense que nous n’avons pas le choix”, dit-il.
Le reportage de cet article a été soutenu par une bourse de journalisme scientifique Maria Leptin / EMBO.
