Jam terus berdetak pada artemisinin. Ini adalah standar emas. Batuan dasar. Obat yang telah membuat jutaan orang tetap hidup selama lebih dari dua dekade. Namun parasit malaria tidak tinggal diam. Itu sedang beradaptasi. Sedang belajar. Menunggu.
Perlawanan pertama muncul di Afrika Timur sepuluh tahun lalu. Saat itu mereka diam. Kini, mereka berteriak.
Hotspot Afrika Timur
Lihatlah Uganda. Ini adalah pusat gempa. Boni, seorang ahli epidemiologi yang memantau krisis ini, tidak berbasa-basi. Tantangan yang dihadapi di sana memiliki tiga ambang batas: jumlah parasit yang tinggi. Strain yang resistennya tinggi. Beban penyakit malaria secara keseluruhan tergolong tinggi. Ini adalah badai yang sempurna.
Namun penyebaran perlawanan tidak berhenti di perbatasan saja. Para ilmuwan telah mengkonfirmasi resistensi parsial terhadap artemisinin di Eritrea, Rwanda, dan Tanzania. Kecurigaan masih melekat di negara-negara lain, seperti cuaca buruk. Di sebagian besar Afrika, komunitas ilmiah sedang mengamati. Menonton dengan cermat. Mereka memiliki garis merah: 10%. Ketika kegagalan pengobatan melebihi persentase ini di suatu area tertentu, protokol akan berubah. Obatnya ditukar.
Peneliti Afrika Barat sedang tidur dengan satu mata terbuka. Mereka dengan panik memeriksa data, berdoa agar tingkat resistensi mereka tidak naik hingga menyamai mimpi buruk di Afrika Timur.
Titik Tertutup dalam Jaring Pengawasan
Inilah kenyataan yang berantakan. Pengawasan tidak merata. Tidak konsisten. Terdapat kesenjangan antar negara dan di dalam negara tersebut. Yang besar.
Tanzania dan Burkina Faso merupakan pengecualian. Mereka memiliki sistem pengawasan molekuler yang komprehensif. Mereka dapat mendeteksi mutasi yang signifikan dengan cepat. Kebanyakan negara? Tidak terlalu banyak.
Di Burkina Faso, ahli biologi molekuler belum menemukan mutasi genetik yang membuat tes diagnostik cepat menjadi sia-sia. Belum. Mereka tidak bisa bersantai. Mereka kekurangan data dari hampir dua pertiga lokasi sentinel di negara tersebut. Fasilitas kesehatan yang berfungsi sebagai stasiun peringatan dini pun sepi. Atau kekurangan dana. Atau tidak dapat dijangkau.
“Kita perlu terus melakukan pengawasan untuk setidaknya memastikan hal ini tidak terjadi di suatu tempat,” kata Issiaka Soulama. Dia mengepalai Laboratorium Biologi Molekuler di Pusat Penelitian dan Pelatihan Nasional Malarie di Ouagadougou.
Mereka bekerja dengan jeda dua tahun. Untuk menetapkan data dasar yang sebenarnya, mereka memerlukan data yang solid selama tiga tahun berturut-turut. Tiga tahun adalah waktu yang sangat lama ketika parasit berevolusi dalam waktu nyata.
Michael Audu, peneliti kebijakan independen di Abuja, menyebut hal ini berbahaya. “Kita tidak boleh hanya menunggu sampai obat-obatan kita rusak,” bantahnya. Dia ingin pelacakan sistematis. Bukan hanya kegagalan, tapi juga tanda-tanda peringatan dini. Secara khusus, mutasi pada gen yang disebut Kelch13.
Blok Lego Perlawanan
Kelch13 adalah kuncinya. Atau setidaknya, petunjuknya. Para peneliti di seluruh dunia berusaha mengungkap rahasianya.
Tobias Spielmann memimpin kelompok Biologi Sel Malaria di Institut Bernhard Nocht di Hamburg. Dia menggambarkan protein parasit itu seperti Lego. Ribuan dari mereka. Saling berhubungan. Kompleks.
Eksperimen timnya mengungkapkan kebenaran yang nyata: tanpa Kelch13, parasit malaria tidak akan tumbuh. Itu terhenti. Itu mati.
“Resistensi disebabkan oleh lebih sedikit Kelch,” jelas Spielmann. Mutasi pada gen ini mengganggu fungsi normal protein. Parasit menjadi kurang efisien dalam mencerna hemoglobin pada tahap awal siklus hidupnya di dalam darah manusia.
Kedengarannya berlawanan dengan intuisi. Kurangnya nutrisi untuk parasit berarti kabar baik bagi pasien. Salah.
Spielmann mengklarifikasi paradoks ini: “Apa pun yang mengurangi makan akan mengurangi resistensi.” Mengapa? Karena artemisinin diaktifkan oleh pencernaan hemoglobin. Untuk membunuh parasit, Anda sebenarnya membutuhkannya untuk dimakan. Obat ini bekerja paling baik jika parasitnya rakus. Pencernaan yang lebih lambat berarti obat tidak terpicu. Parasit itu bertahan.
Biologinya gila. Berantakan. Tidak dapat diprediksi. Namun hubungan antara mutasi Kelch13 dan meningkatnya kegagalan pengobatan menjadi tidak dapat disangkal. Namun kesenjangan pengawasan masih terjadi. Khususnya di beberapa bagian Nigeria.
“Perlawanan bisa saja muncul di negara-negara Nigeria saat ini tanpa ada yang menyadarinya,” kata Audu. “Itulah kekosongan pengawasan. Secara praktis, itu menakutkan.”
Biaya untuk Tidak Melakukan Apa Pun
Terapi berbasis artemisinin bukan satu-satunya harapan. Harapan ada.
GanLum adalah obat antimalaria golongan baru pertama sejak terapi kombinasi berbasis artemisinin (ACTs) diperkenalkan 25 tahun lalu. Hasil awal cukup menjanjikan. Obat ini menawarkan penyelamat, sebuah alternatif ketika parasit mulai mentoleransi obat-obatan yang lebih tua.
Namun sejarah adalah guru yang keras. Obat antimalaria jarang bertahan selamanya. Sebelum ACT, obat-obatan lama gagal. Resistensi melonjak. Jumlah korban tewas melonjak.
“Jika Anda mengeluarkan obat-obatan baru ke dalam sistem kesehatan yang rusak, Anda akan mengalami hal yang sama,” Audu memperingatkan. Investasi di bidang infrastruktur sangatlah penting. Tanpanya, obat-obatan generasi berikutnya akan menghadapi resistensi yang sama dalam beberapa tahun ke depan.
Pendanaan adalah hambatannya. Selalu menjadi hambatan.
Boni memperkirakan pendanaan malaria global berkisar sekitar $40 per kasus. Jumlahnya sangat rendah. Bagaimana suatu negara di Afrika menggunakan sumber daya tersebut menentukan hasilnya. Rwanda telah bergerak cepat. Mereka telah merotasi narkoba. Mereka telah mengatasi penyebarannya. Uganda? Lebih sedikit sumber daya. Jumlah kasus yang lebih tinggi. Respon lebih lambat. Konsekuensinya? Kami belum tahu.
Melacak resistensi memerlukan biaya. Staf terampil. Persediaan. Laboratorium yang terpelihara dengan baik. Bahkan perlengkapan dasar pun mahal untuk dibeli dan dikirimkan. Gates Foundation mendukung pengawasan molekuler di Burkina Faso. Tapi uang habis. Memperluas pekerjaan ini masih menjadi hambatan.
Diversifikasi perawatan membantu mencegah resistensi. Namun banyak negara Afrika sangat bergantung pada satu jenis: artemeter-lumefanterine. Burkina Faso, seperti beberapa negara lainnya, sedang bergerak menuju berbagai terapi lini pertama. “Sesuatu sedang terjadi dalam hal mengurangi sensitivitas,” kata Soulama. “Kita perlu bersiap.”
Ekonomi Palsu dari Pengobatan Murah
Membuat obat-obatan secara lokal dapat menghemat biaya. Manufaktur Afrika sedang berkembang. Tapi perlahan.
Audu memahami godaan untuk memotong biaya pengawasan. Dalam mata uang Nigeria, setiap naira yang dikeluarkan untuk pemantauan adalah satu naira yang tidak digunakan untuk pengobatan. Perawatan segera versus ancaman jauh. Tampaknya logis.
Itu salah.
“Pengawasan tidak bersaing dengan pengobatan. Pengawasan melindungi pengobatan,” bantah Audu. “Setiap tablet antimalaria yang dibeli hari ini bergantung sepenuhnya pada efektivitas obat yang berkelanjutan.”
Perkiraannya? Pembentukan perlawanan di seluruh Afrika Barat dapat menimbulkan kerugian ekonomi sebesar $78 miliar selama 15 tahun. Jaringan di wilayah yang kurang terlayani seperti Nigeria barat laut akan memberikan manfaat yang besar.
Krisis keuangan semakin parah tahun lalu. USAID, penyandang dana utama program malaria, menghentikan dukungannya. Audu menghitung bahwa untuk setiap dolar yang dihemat dalam pemotongan bantuan bilateral jangka pendek, biaya jangka panjang dari peningkatan resistensi artemisinin berkisar antara $11 dan $48. Perkiraan paling konservatif? Peningkatan biaya masa depan sebelas kali lipat.
Tanpa tindakan, resistensi akan meningkat. Itu terakumulasi. Seperti sedimen.
“Benua ini harus menanggapi hal ini dengan sangat, sangat serius,” kata Audu. “Ini darurat.”
Namun ini adalah keadaan darurat yang berlangsung lambat. Sulit untuk panik. Boni mengibaratkan bendungan jebol. Bukan kebakaran hutan. Api padam. Banjir tidak. Mereka terus berdatangan. Anda harus bekerja untuk memperlambat atau membalikkan jalur. Tidak melakukan apa pun, dan air mengalir ke depan.
Soulama melihat datanya. Kesenjangannya. Keterlambatan.
“Saya pikir kita tidak punya pilihan,” katanya.
Pelaporan artikel ini didukung oleh Maria Lep tin / EMBO Science Journalism Fellowship.
