De klok tikt op artemisinine. Het is de gouden standaard. Het gesteente. Het medicijn dat miljoenen mensen al twintig jaar in leven houdt. Maar de malariaparasiet zit niet stil. Het is aanpassen. Leren. Wachten.
De eerste signalen van verzet arriveerden tien jaar geleden in Oost-Afrika. Toen waren ze stil. Nu zijn ze aan het schreeuwen.
De Oost-Afrikaanse hotspot
Kijk naar Oeganda. Het is het epicentrum. Boni, een epidemioloog die deze crisis volgt, neemt geen blad voor de mond. De uitdaging daar heeft een drievoudige drempel: het aantal parasieten is hoog. De resistente stammen zijn hoog. De totale last van malaria is hoog. Het is een perfecte storm.
Maar de besmetting van het verzet stopt niet bij de grenzen. Wetenschappers hebben gedeeltelijke artemisinineresistentie bevestigd in Eritrea, Rwanda en Tanzania. In andere landen blijven de vermoedens hangen als slecht weer. In het grootste deel van Afrika kijkt de wetenschappelijke gemeenschap toe. Goed kijken. Ze hebben een rode lijn: 10%. Zodra het falen van de behandeling dit percentage in een bepaald gebied overschrijdt, veranderen de protocollen. De medicijnen worden geruild.
West-Afrikaanse onderzoekers slapen met één oog open. Ze controleren verwoed de gegevens en bidden dat hun weerstandsniveau niet stilletjes is gestegen om de Oost-Afrikaanse nachtmerrie te evenaren.
De blinde vlek in het bewakingsnet
Hier is de rommelige realiteit. Het toezicht is fragmentarisch. Inconsequent. Tussen naties en binnen hen bestaan er verschillen. Grote.
Tanzania en Burkina Faso zijn uitzonderingen. Ze beschikken over uitgebreide moleculaire surveillancesystemen. Ze kunnen significante mutaties snel opmerken. De meeste landen? Niet zo veel.
In Burkina Faso hebben moleculair biologen niet de genetische mutaties gevonden die snelle diagnostische tests nutteloos zouden maken. Nog. Ze kunnen niet ontspannen. Ze missen gegevens van bijna tweederde van de peilstations in het land. De gezondheidsfaciliteiten die fungeren als stations voor vroegtijdige waarschuwing zwijgen. Of ondergefinancierd. Of onbereikbaar.
“We moeten de surveillance echt blijven uitvoeren om er in ieder geval zeker van te zijn dat het niet ergens gebeurt”, zegt Issiaka Soulama. Hij leidt het Molecular Biology Laboratory van het National Center for Research and Training on Malarie in Ouagadougou.
Ze werken met een vertraging van twee jaar. Om een echte basislijn vast te stellen, hebben ze drie opeenvolgende jaren aan solide gegevens nodig. Drie jaar is een eeuwigheid wanneer een parasiet zich in realtime ontwikkelt.
Michael Audu, een onafhankelijke beleidsonderzoeker in Abuja, noemt dit gevaarlijk. “We moeten niet alleen maar wachten tot onze medicijnen uit elkaar vallen”, betoogt hij. Hij wil systematische tracking. Niet alleen van mislukkingen, maar ook van vroege waarschuwingssignalen. In het bijzonder mutaties in een gen genaamd Kelch13.
De Lego-blokken van verzet
Kelch13 is de sleutel. Of in ieder geval: de aanwijzing. Onderzoekers over de hele wereld proberen de geheimen ervan te ontrafelen.
Tobias Spielmann leidt de Malaria Celbiologie-groep aan het Bernhard Nocht Instituut in Hamburg. Hij beschrijft de eiwitten van de parasiet als Lego. Duizenden van hen. Onderling verbonden. Complex.
De experimenten van zijn team onthullen een harde waarheid: zonder Kelch13 groeit de malariaparasiet niet. Het loopt vast. Het sterft.
“Weerstand wordt veroorzaakt door minder Kelch”, legt Spielmann uit. Mutaties in dit gen verstoren de normale functie van het eiwit. De parasiet wordt minder efficiënt in het verteren van hemoglobine in het vroege “ringstadium” van zijn levenscyclus in menselijk bloed.
Het klinkt contra-intuïtief. Minder voeding voor de parasiet zou goed nieuws voor de patiënt moeten betekenen. Fout.
Spielmann verduidelijkt de paradox: “Alles wat het eten vermindert, vermindert de weerstand.” Waarom? Omdat artemisinine door de vertering van hemoglobine wordt geactiveerd. Om de parasiet te doden, heb je hem eigenlijk nodig om te eten. Het medicijn werkt het beste als de parasiet vraatzuchtig is. Een langzamere spijsvertering betekent dat het medicijn niet wordt geactiveerd. De parasiet overleeft.
De biologie is gek. Rommelig. Onvoorspelbaar. Maar het verband tussen Kelch13 -mutaties en het toenemende falen van behandelingen wordt onmiskenbaar. En toch blijven er lacunes in het toezicht bestaan. Vooral in delen van Nigeria.
“Er zou op dit moment absoluut verzet kunnen ontstaan in de Nigeriaanse staten zonder dat iemand zich er zelfs maar van bewust is”, zegt Audu. “Dat is de leegte van het toezicht. In praktische termen is dat angstaanjagend.”
De kosten van niets doen
Op artemisinine gebaseerde therapieën zijn niet de enige hoop. Er bestaat hoop.
GanLum is de eerste nieuwe klasse antimalariamiddelen sinds de op artemisinine gebaseerde combinatietherapieën (ACT’s) 25 jaar geleden werden geïntroduceerd. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Het biedt een reddingslijn, een alternatief omdat parasieten oudere medicijnen beginnen te tolereren.
Maar de geschiedenis is een harde leermeester. Antimalariamedicijnen gaan zelden eeuwig mee. Vóór ACT faalden oudere medicijnen. Het verzet nam toe. Het dodental schoot omhoog.
“Als je nieuwe medicijnen vrijgeeft in een kapot gezondheidszorgsysteem, zul je hetzelfde ervaren”, waarschuwt Audu. Investeren in infrastructuur is cruciaal. Zonder dit medicijn zal de volgende generatie medicijnen binnen enkele jaren met dezelfde resistentie te maken krijgen.
De financiering is het knelpunt. Altijd het knelpunt.
Boni schat dat de mondiale financiering van malaria rond de $40 per geval schommelt. Het is erbarmelijk laag. Hoe een Afrikaans land deze hulpbronnen gebruikt, bepaalt de uitkomst. Rwanda is snel in beweging gekomen. Ze hebben medicijnen gerouleerd. Ze hebben de verspreiding onder controle gehouden. Oeganda? Minder middelen. Hogere zaaknummers. Langzamere reactie. De gevolgen? We weten het nog niet.
Het opsporen van weerstand kost geld. Vakkundig personeel. Benodigdheden. Goed onderhouden laboratoria. Zelfs basisuitrusting is duur in aanschaf en verzending. De Gates Foundation ondersteunt moleculaire surveillance in Burkina Faso. Maar het geld is op. Het uitbreiden van dit werk blijft een barrière.
Het diversifiëren van behandelingen helpt weerstand te voorkomen. Maar veel Afrikaanse landen zijn sterk afhankelijk van één soort: artemether-lumefanterine. Burkina Faso is, net als sommige anderen, op weg naar meerdere eerstelijnstherapieën. “Er gebeurt iets op het gebied van het verminderen van de gevoeligheid”, zegt Soulama. “We moeten ons voorbereiden.”
De valse economie van goedkope medicijnen
Het lokaal maken van medicijnen zou de kosten kunnen verlagen. De Afrikaanse productie groeit. Maar langzaam.
Audu begrijpt de verleiding om te besparen op de bewakingskosten. In termen van Nigeriaanse valuta is elke naira die aan monitoring wordt besteed, een naira die niet aan behandeling wordt uitgegeven. Onmiddellijke zorg versus bedreigingen op afstand. Het lijkt logisch.
Het is verkeerd.
“Surveillance concurreert niet met behandeling. Surveillance beschermt de behandeling”, betoogt Audu. “Elke antimalariatablet die vandaag de dag wordt gekocht, is volledig afhankelijk van de voortdurende effectiviteit van het medicijn.”
Zijn schatting? Het vestigen van verzet in heel West-Afrika zou in vijftien jaar tijd 78 miljard dollar aan economische verliezen kunnen opleveren. Een netwerk in achtergestelde gebieden zoals het noordwesten van Nigeria zou een enorm rendement opleveren.
De financiële crisis is vorig jaar verscherpt. USAID, een belangrijke financier van malariaprogramma’s, heeft zijn steun stopgezet. Audu berekent dat voor elke dollar die wordt bespaard door bezuinigingen op de bilaterale hulp op de korte termijn, de kosten van een versterkte artemisinineresistentie op de lange termijn tussen de $11 en $48 liggen. De meest conservatieve schatting? Een elfvoudige stijging van de toekomstige kosten.
Zonder actie neemt de weerstand toe. Het stapelt zich op. Zoals sediment.
“Het continent zou dit heel, heel serieus moeten nemen”, zegt Audu. “Dit is een noodgeval.”
Maar het is een langzaam evoluerende noodsituatie. Moeilijk om in paniek te raken. Boni vergelijkt het met een gebroken dam. Geen bosbrand. Branden branden uit. Overstromingen niet. Ze blijven komen. Je moet eraan werken om het pad te vertragen of om te keren. Doe niets en het water stroomt gewoon vooruit.
Soulama bekijkt de gegevens. De gaten. De vertraging.
‘Ik denk dat we geen keus hebben’, zegt hij.
De rapportering voor dit artikel werd ondersteund door een Maria Lep tin / EMBO Science Journalism Fellowship.
