O tempo está correndo com a artemisinina. É o padrão ouro. O alicerce. A droga que manteve milhões de pessoas vivas durante mais de duas décadas. Mas o parasita da malária não está ocioso. Está se adaptando. Aprendizado. Esperando.
Os primeiros rumores de resistência chegaram à África Oriental há dez anos. Eles ficaram quietos então. Agora, eles estão gritando.
O hotspot da África Oriental
Veja Uganda. É o epicentro. Boni, um epidemiologista que acompanha esta crise, não mede palavras. O desafio aí é triplo: a contagem de parasitas é elevada. As cepas resistentes são altas. O fardo global da malária é elevado. É uma tempestade perfeita.
Mas o contágio da resistência não pára nas fronteiras. Os cientistas confirmaram a resistência parcial à artemisinina na Eritreia, Ruanda e Tanzânia. As suspeitas permanecem em outras nações, pairando como o mau tempo. Na maior parte de África, a comunidade científica está a observar. Observando de perto. Eles têm uma linha vermelha: 10%. Uma vez que a falha do tratamento excede esta percentagem numa determinada área, os protocolos mudam. As drogas são trocadas.
Os investigadores da África Ocidental dormem com um olho aberto. Estão a verificar freneticamente os dados, rezando para que os seus níveis de resistência não tenham subido silenciosamente para corresponder ao pesadelo da África Oriental.
O ponto cego na rede de vigilância
Aqui está a realidade confusa. A vigilância é irregular. Inconsistente. Entre as nações e dentro delas, existem lacunas. Grandes.
A Tanzânia e o Burkina Faso são exceções. Eles têm sistemas abrangentes de vigilância molecular. Eles podem detectar mutações significativas rapidamente. A maioria dos países? Nem tanto.
No Burkina Faso, os biólogos moleculares não encontraram as mutações genéticas que tornariam inúteis os testes de diagnóstico rápido. Ainda. Eles não conseguem relaxar. Faltam-lhes dados de quase dois terços dos locais sentinela do país. As unidades de saúde que funcionam como postos de alerta precoce estão silenciosas. Ou subfinanciado. Ou inacessível.
“Precisamos realmente continuar a fazer a vigilância para pelo menos ter a certeza de que isso não está a acontecer em algum lugar”, diz Issiaka Soulama. Dirige o Laboratório de Biologia Molecular do Centro Nacional de Investigação e Formação em Malária em Ouagadougou.
Eles estão trabalhando com um atraso de dois anos. Para estabelecer uma linha de base verdadeira, são necessários três anos consecutivos de dados sólidos. Três anos é uma eternidade quando um parasita evolui em tempo real.
Michael Audu, um investigador político independente em Abuja, considera isto perigoso. “Não devemos simplesmente esperar até que os nossos medicamentos se desfaçam”, argumenta. Ele quer rastreamento sistemático. Não apenas de falhas, mas de sinais de alerta precoce. Especificamente, mutações em um gene chamado Kelch13.
Os blocos de resistência Lego
Kelch13 é a chave. Ou pelo menos, a pista. Pesquisadores de todo o mundo estão tentando desvendar seus segredos.
Tobias Spielmann lidera o grupo de Biologia Celular da Malária no Instituto Bernhard Nocht em Hamburgo. Ele descreve as proteínas do parasita como Lego. Milhares deles. Interconectados. Complexo.
As experiências da sua equipa revelam uma verdade absoluta: sem Kelch13, o parasita da malária não cresce. Ele para. Ele morre.
“A resistência é causada por menos Kelch”, explica Spielmann. Mutações neste gene perturbam a função normal da proteína. O parasita torna-se menos eficiente na digestão da hemoglobina no estágio inicial do “anel” do seu ciclo de vida no sangue humano.
Parece contra-intuitivo. Menos nutrição para o parasita deve significar boas notícias para o paciente. Errado.
Spielmann esclarece o paradoxo: “Qualquer coisa que reduza a alimentação reduz a resistência”. Por que? Porque a artemisinina é ativada pela digestão da hemoglobina. Para matar o parasita, você realmente precisa dele para comer. A droga funciona melhor quando o parasita é voraz. Uma digestão mais lenta significa que a droga não é acionada. O parasita sobrevive.
A biologia é uma loucura. Bagunçado. Imprevisível. Mas a ligação entre as mutações Kelch13 e o aumento do fracasso do tratamento está a tornar-se inegável. E, no entanto, persistem lacunas na vigilância. Particularmente em partes da Nigéria.
“A resistência pode estar a emergir nos Estados nigerianos neste momento, sem que ninguém se aperceba”, diz Audu. “Esse é o vazio da vigilância. Em termos práticos, isso é assustador.”
O custo de não fazer nada
As terapias à base de artemisinina não são a única esperança. A esperança existe.
GanLum é a primeira nova classe de medicamentos antimaláricos desde que as terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) foram introduzidas há 25 anos. Os primeiros resultados são promissores. Oferece uma tábua de salvação, uma alternativa à medida que os parasitas começam a tolerar medicamentos mais antigos.
Mas a história é uma professora dura. Os medicamentos antimaláricos raramente duram para sempre. Antes dos ACTs, os medicamentos mais antigos falhavam. A resistência disparou. O número de mortos disparou.
“Se você estiver liberando novos medicamentos em um sistema de saúde falido, você experimentará a mesma coisa”, alerta Audu. O investimento em infra-estruturas é crucial. Sem isso, a próxima geração de medicamentos enfrentará a mesma resistência dentro de anos.
O financiamento é o gargalo. Sempre o gargalo.
Boni estima que o financiamento global da malária ronda os 40 dólares por caso. É lamentavelmente baixo. A forma como um país africano utiliza esses recursos determina o resultado. Ruanda agiu rapidamente. Eles alternaram as drogas. Eles continham a propagação. Uganda? Menos recursos. Números de casos mais altos. Resposta mais lenta. As consequências? Ainda não sabemos.
Rastrear a resistência custa dinheiro. Pessoal qualificado. Suprimentos. Laboratórios bem conservados. Mesmo o equipamento básico é caro para comprar e enviar. A Fundação Gates apoia a vigilância molecular no Burkina Faso. Mas o dinheiro acaba. A expansão deste trabalho continua a ser uma barreira.
Diversificar os tratamentos ajuda a evitar resistências. Mas muitos países africanos dependem fortemente de um único tipo: arteméter-lumefanterina. Burkina Faso, como alguns outros países, está a avançar para múltiplas terapias de primeira linha. “Algo está acontecendo em termos de redução da sensibilidade”, diz Soulama. “Precisamos nos preparar.”
A Falsa Economia dos Medicamentos Baratos
A produção local de medicamentos poderia reduzir custos. A indústria transformadora africana está a crescer. Mas lentamente.
Audu compreende a tentação de cortar custos de vigilância. Em termos de moeda nigeriana, cada naira gasto em monitorização é um naira não gasto em tratamento. Cuidado imediato versus ameaças distantes. Parece lógico.
Está errado.
“A vigilância não está competindo com o tratamento. A vigilância protege o tratamento”, argumenta Audu. “Cada comprimido antimalárico adquirido hoje depende inteiramente da eficácia contínua do medicamento.”
Sua estimativa? O estabelecimento da resistência em toda a África Ocidental poderia gerar 78 mil milhões de dólares em perdas económicas ao longo de 15 anos. Uma rede em áreas mal servidas como o noroeste da Nigéria produziria um retorno enorme.
A crise financeira aumentou no ano passado. A USAID, um importante financiador de programas contra a malária, dissolveu o seu apoio. Audu calcula que por cada dólar poupado em cortes de ajuda bilateral de curto prazo, o custo a longo prazo da resistência amplificada à artemisinina varia entre 11 e 48 dólares. A estimativa mais conservadora? Um aumento de onze vezes nos custos futuros.
Sem ação, a resistência aumenta. Ele se acumula. Como sedimento.
“O continente deveria levar isto muito, muito a sério”, diz Audu. “Esta é uma emergência.”
Mas é uma emergência lenta. Difícil entrar em pânico. Boni compara isso a uma barragem rompida. Não é um incêndio florestal. Os incêndios se apagam. As inundações não. Eles continuam vindo. Você deve trabalhar para desacelerar ou reverter o caminho. Não faça nada e a água simplesmente fluirá para frente.
Soulama analisa os dados. As lacunas. O atraso.
“Acho que não temos escolha”, diz ele.
A reportagem deste artigo foi apoiada por Maria Lep tin / EMBO Science Journalism Fellowship.
