Счетчик тикает. Артемизинин — это золотой стандарт, фундамент, лекарство, которое более двух десятилетий спасало миллионы жизней. Но малярийный паразит не бездействует. Он адаптируется. Приспосабливается. Ждет.
Первые признаки устойчивости появились в Восточной Африке десять лет назад. Тогда они были незаметны. Сейчас о них кричат на весь мир.
Восточноафриканская эпицентральный очаг
Посмотрите на Уганду. Это центр кризиса. Бони, эпидемиолог, отслеживающий эту угрозу, не ищет мягких формулировок. Проблема там характеризуется тройным риском: высокая паразитемия (уровень паразитов в крови), высокая распространенность устойчивых штаммов и высокая общая нагрузка малярии. Складывается идеальный шторм.
Но заразительность устойчивости не признает границ. Ученые подтвердили частичную устойчивость к артемизинину в Эритрее, Руанде и Танзании. В других странах сохраняются подозрения, нависшие над ситуацией, как плохая погода. На большей части Африки научное сообщество пристально следит за developments. У них есть четкая «красная линия» в 10%. Если доля неудач лечения в конкретном регионе превышает этот процент, протоколы меняются. Препараты заменяются.
Ученые в Западной Африке спят с открытым глазом. Они лихорадочно проверяют данные, молясь о том, что уровень устойчивости их стран не незаметно подтянулся до ночных ужасов Восточной Африки.
Слепое пятно в системе наблюдения
Вот суровая реальность. Система эпидемиологического надзора фрагментарна. Непоследовательна. Между странами и внутри них существуют огромные пробелы.
Исключением являются Танзания и Буркина-Фасо. Там действуют всеобъемлющие системы молекулярного наблюдения, позволяющие быстро выявлять значимые мутации. Большинство же стран? Далеко не так обстоят дела.
В Буркина-Фасо молекулярные биологи еще не нашли генетических мутаций, которые могли бы сделать быстрые диагностические тесты бесполезными. Пока что. Но расслабляться рано. У них отсутствуют данные почти с двух третей эпидемиологических станций страны. Медицинские учреждения, выступающие станциями раннего предупреждения, молчат. Или не имеют достаточного финансирования. Или недоступны для оперативного доступа.
«Нам нужно продолжать проводить мониторинг, чтобы быть уверенными, что ситуация не выходит из-под контроля где-то еще», — говорит Иссака Сулама. Он руководит Лабораторией молекулярной биологии при Национальном центре исследований и подготовки по борьбе с малярией в Уагадугу.
Они работают с двухлетним отставанием. Чтобы установить истинную базовую линию, им нужны три года последовательных надежных данных. Три года — это вечность, когда паразит эволюционирует в реальном времени.
Майкл Одю, независимый исследователь политики в Абудже, называет такое положение опасным. «Мы не должны ждать, пока наши лекарства перестанут работать», — аргументирует он. Он выступает за систематическое отслеживание. Не только неудач лечения, но и ранних признаков угрозы. В частности, мутаций в гене Kelch13.
Лего-блоки устойчивости
Kelch13 — это ключ. По крайней мере, главная подсказка. Исследователи по всему миру пытаются расшифровать ее секреты.
Тобиас Шпильтманн руководит группой клеточной биологии малярии в Институте имени Бернхарда Нохта в Гамбурге. Он описывает белки паразита как конструктор Lego. Тысячи деталей. Переплетенные между собой. Сложные структуры.
Эксперименты его команды открывают суровую правду: без Kelch13 малярийный паразит не растет. Он замирает. И умирает.
«Устойчивость вызывается меньшим количеством белка Kelch», — объясняет Шпильтманн. Мутации в этом гене нарушают нормальную функцию белка. Паразит становится менее эффективным в переваривании гемоглобина на ранней «кольцевой» стадии своего жизненного цикла в крови человека.
Это звучит контринтуитивно. Меньше питания для паразита должно означать хорошие новости для пациента. Неверно.
Шпильтманн разъясняет этот парадокс: «Все, что снижает потребление пищи паразитом, снижает его устойчивость». Почему? Потому что артемизинин активируется в процессе переваривания гемоглобина. Чтобы убить паразита, вам фактически нужно, чтобы он ел. Препарат работает лучше всего, когда паразит жадно питается. Более медленное переваривание означает, что препарат не активируется. Паразит выживает.
Биология здесь сумасшедшая. Сложная. Непредсказуемая. Но связь между мутациями Kelch13 и ростом числа неудач лечения становится неопровержимой. Тем не менее, пробелы в наблюдении сохраняются. Особенно в некоторых штатах Нигерии.
«Устойчивость может абсолютно активно формироваться в штатах Нигерии прямо сейчас, даже не привлекая к себе внимания», — говорит Одю. «Это пробел в системе наблюдения. На практике это ужасно».
Цена бездействия
Терапии на основе артемизинина — не единственная надежда. Надежда есть.
GanLum — это первый новый класс противомалярийных препаратов со времен появления комбинированной терапии на основе артемизинина (ACT), введенной 25 лет назад. Ранние результаты обнадеживают. Это дает надежду на спасение, альтернативу по мере того, как паразиты начинают вырабатывать толерантность к старым лекарствам.
Но история — строгий учитель. Противомалярийные препараты редко действуют вечно. До внедрения ACT старые препараты давали сбой. Уровень устойчивости взлетел до небес. Число смертей резко возросло.
«Если вы внедряете новые лекарства в сломанную систему здравоохранения, вы получите тот же результат», — предупреждает Одю. Инвестиции в инфраструктуру имеют решающее значение. Без них новое поколение препаратов столкнется с той же устойчивостью уже через несколько лет.
Финансирование — это узкое место. Всегда.
По оценкам Бони, глобальное финансирование борьбы с малярией колеблется вокруг $40 на случай заболевания. Это жалко мало. То, как африканская страна использует эти ресурсы, определяет исход борьбы. Руанда действовала быстро. Они меняли препараты. Они сдержали распространение. Уганда? Меньше ресурсов. Больше случаев. Медленнее реакция. Каковы последствия? Пока мы не знаем.
Отслеживание устойчивости стоит денег. Квалифицированный персонал. Расходные материалы. Хорошо оборудованные лаборатории. Даже базовое оборудование дорого покупать и транспортировать. Фонд Билла и Мелинды Гейтс поддерживает молекулярный надзор в Буркина-Фасо. Но деньги заканчиваются. Расширение этой работы остается серьезным препятствием.
Диверсификация лечения помогает отсрочить появление устойчивости. Но многие африканские страны сильно зависят от одного типа препаратов: артеметера-люфантрин. Буркина-Фасо, как и некоторые другие страны, переходит к нескольким схемам первой линии лечения. «Происходит снижение чувствительности», — говорит Сулама. «Нам нужно готовиться».
Ложная экономия на дешевых лекарствах
Локальное производство лекарств могло бы снизить затраты. Производство в Африке растет. Но медленно.
Одю понимает искушение сократить расходы на мониторинг. В нигерийской валюте каждый найра, потраченный на мониторинг, — это найра, не потраченный на лечение. Непосредственная помощь versus отдаленные угрозы. Это кажется логичным.
Это неверно.
«Наблюдение не конкурирует с лечением. Наблюдение защищает лечение», — аргументирует Одю. «Каждая купленная сегодня противомалярийная таблетка полностью зависит от постоянной эффективности препарата».
Его оценка? Закрепление устойчивости по всей Западной Африке может привести к экономическим потерям на сумму $78 миллиардов за 15 лет. Создание сети наблюдения в недостаточно обслуживаемых районах, таких как северо-западная Нигерия, принесет колоссальную отдачу.
Финансовое давление усилилось в прошлом году. USAID, крупный спонсор программ по борьбе с малярией, прекратил поддержку. По расчетам Одю, за каждый доллар, сэкономленный на сокращении двусторонней помощи в краткосрочной перспективе, долгосрочная стоимость усиления устойчивости к артемизинину составляет от $11 до $48. Самый консервативный прогноз? Одиннадцатикратное увеличение будущих затрат.
Без действий устойчивость нарастает. Она накапливается. Как осадок.
«Континент должен относиться к этому крайне серьезно», — говорит Одю. «Это чрезвычайная ситуация».
Но это чрезвычайная ситуация, развивающаяся медленно. В ней сложно паниковать. Бони сравнивает это с разрывом плотины, а не с лесным пожаром. Пожары быстро выгорают. Наводнения нет. Они продолжаются. Вам нужно работать, чтобы замедлить или обратить вспять этот процесс. Если ничего не делать, вода просто будет течь дальше.
Сулама смотрит на данные. Пробелы. Отставание.
«Я думаю, у нас нет выбора», — говорит он.
Подготовка материала для этой статьи была поддержана стипендией Марии Лептен / EMBO Science Journalism Fellowship.
