Il tempo scorre sull’artemisinina. È il gold standard. Il fondamento. Il farmaco che ha tenuto in vita milioni di persone per oltre due decenni. Ma il parassita della malaria non è inattivo. Si sta adattando. Apprendimento. In attesa.
I primi sussurri di resistenza arrivarono in Africa orientale dieci anni fa. Allora erano silenziosi. Ora stanno gridando.
L’hotspot dell’Africa orientale
Guarda l’Uganda. È l’epicentro. Boni, un epidemiologo che segue questa crisi, non usa mezzi termini. La sfida ha una tripla soglia: il numero di parassiti è alto. I ceppi resistenti sono elevati. Il peso complessivo della malaria è elevato. È una tempesta perfetta.
Ma il contagio della resistenza non si ferma ai confini. Gli scienziati hanno confermato una resistenza parziale all’artemisinina in Eritrea, Ruanda e Tanzania. I sospetti persistono in altre nazioni, aleggiando come il maltempo. Nella maggior parte dell’Africa, la comunità scientifica sta osservando. Guardando da vicino. Hanno una linea rossa: 10%. Una volta che il fallimento del trattamento supera questa percentuale in una determinata area, i protocolli cambiano. I farmaci vengono scambiati.
I ricercatori dell’Africa occidentale dormono con un occhio aperto. Stanno controllando freneticamente i dati, pregando che i loro livelli di resistenza non siano aumentati silenziosamente per eguagliare l’incubo dell’Africa orientale.
L’angolo cieco nella rete di sorveglianza
Ecco la realtà confusa. La sorveglianza è discontinua. Incoerente. Tra le nazioni e al loro interno ci sono dei divari. Quelli grandi.
Fanno eccezione la Tanzania e il Burkina Faso. Hanno sistemi completi di sorveglianza molecolare. Possono individuare rapidamente mutazioni significative. La maggior parte dei paesi? Non così tanto.
In Burkina Faso i biologi molecolari non hanno trovato le mutazioni genetiche che renderebbero inutili i test diagnostici rapidi. Ancora. Non possono rilassarsi. Mancano dati provenienti da quasi due terzi dei siti sentinella del Paese. Le strutture sanitarie che fungono da postazioni di allerta precoce tacciono. O sottofinanziato. Oppure irraggiungibile.
“Dobbiamo davvero continuare a effettuare la sorveglianza per essere almeno sicuri che non avvenga da qualche parte”, afferma Issiaka Soulama. Dirige il Laboratorio di Biologia Molecolare presso il Centro Nazionale per la Ricerca e la Formazione sulla Malarie a Ouagadougou.
Stanno lavorando con un ritardo di due anni. Per stabilire una vera base di riferimento, hanno bisogno di tre anni consecutivi di dati solidi. Tre anni sono un’eternità quando un parassita si evolve in tempo reale.
Michael Audu, un ricercatore politico indipendente di Abuja, lo definisce pericoloso. “Non dovremmo semplicemente aspettare che i nostri medicinali vadano in pezzi”, sostiene. Vuole un monitoraggio sistematico. Non solo di fallimenti, ma di segnali premonitori. Nello specifico, mutazioni in un gene chiamato Kelch13.
I mattoncini Lego della Resistenza
Kelch13 è la chiave. O almeno, l’indizio. I ricercatori di tutto il mondo stanno cercando di svelarne i segreti.
Tobias Spielmann dirige il gruppo di biologia cellulare della malaria presso l’Istituto Bernhard Nocht di Amburgo. Descrive le proteine del parassita come dei Lego. Migliaia di loro. Interconnesso. Complesso.
Gli esperimenti del suo team rivelano una cruda verità: senza Kelch13, il parassita della malaria non cresce. Si blocca. Muore.
“La resistenza è causata da meno Kelch”, spiega Spielmann. Le mutazioni in questo gene interrompono la normale funzione della proteina. Il parassita diventa meno efficiente nel digerire l’emoglobina nella fase iniziale del suo ciclo vitale all’interno del sangue umano.
Sembra controintuitivo. Meno nutrimento per il parassita dovrebbe significare una buona notizia per il paziente. Sbagliato.
Spielmann chiarisce il paradosso: “Tutto ciò che riduce il mangiare riduce la resistenza”. Perché? Perché l’artemisinina viene attivata da la digestione dell’emoglobina. Per uccidere il parassita, devi effettivamente mangiarlo. Il farmaco funziona meglio quando il parassita è vorace. Una digestione più lenta significa che il farmaco non viene attivato. Il parassita sopravvive.
La biologia è pazzesca. Disordinato. Imprevedibile. Ma il legame tra le mutazioni di Kelch13 e il crescente fallimento del trattamento sta diventando innegabile. Eppure, persistono lacune nella sorveglianza. Soprattutto in alcune parti della Nigeria.
“La resistenza potrebbe assolutamente emergere negli stati nigeriani proprio adesso senza che nessuno ne sia consapevole”, dice Audu. “Questo è il vuoto della sorveglianza. In termini pratici, è terrificante.”
Il costo di non fare nulla
Le terapie a base di artemisinina non sono l’unica speranza. La speranza esiste.
GanLum è la prima nuova classe di farmaci antimalarici da quando le terapie combinate a base di artemisinina (ACT) sono state introdotte 25 anni fa. I primi risultati sono promettenti. Offre un’ancora di salvezza, un’alternativa quando i parassiti iniziano a tollerare i farmaci più vecchi.
Ma la storia è una dura maestra. I farmaci antimalarici raramente durano per sempre. Prima degli ACT, i farmaci più vecchi fallivano. La resistenza aumentò vertiginosamente. Il bilancio delle vittime salì alle stelle.
“Se rilasci nuovi farmaci in un sistema sanitario in crisi, sperimenterai la stessa cosa”, avverte Audu. Gli investimenti nelle infrastrutture sono cruciali. Senza di esso, la prossima generazione di farmaci dovrà affrontare la stessa resistenza entro pochi anni.
I finanziamenti sono il collo di bottiglia. Sempre il collo di bottiglia.
Boni stima che i finanziamenti globali per la malaria si aggirino intorno ai 40 dollari per caso. È pietosamente basso. Il modo in cui un paese africano utilizza tali risorse determina il risultato. Il Ruanda si è mosso rapidamente. Hanno ruotato i farmaci. Hanno contenuto la diffusione. Uganda? Meno risorse. Numeri di casi più alti. Risposta più lenta. Le conseguenze? Non lo sappiamo ancora.
Monitorare la resistenza costa denaro. Personale qualificato. Forniture. Laboratori ben tenuti. Anche l’attrezzatura di base è costosa da acquistare e spedire. La Fondazione Gates sostiene la sorveglianza molecolare in Burkina Faso. Ma i soldi finiscono. L’espansione di questo lavoro rimane una barriera.
Diversificare i trattamenti aiuta a scongiurare la resistenza. Ma molti paesi africani fanno molto affidamento su un unico tipo: artemetere-lumefanterina. Il Burkina Faso, come alcuni altri, si sta muovendo verso molteplici terapie di prima linea. “Qualcosa sta accadendo in termini di riduzione della sensibilità”, dice Soulama. “Dobbiamo prepararci.”
La falsa economia della medicina a buon mercato
Produrre medicinali a livello locale potrebbe ridurre i costi. Cresce il manifatturiero africano. Ma lentamente.
Audu comprende la tentazione di tagliare i costi di sorveglianza. In termini valutari nigeriani, ogni naira spesa per il monitoraggio è una naira non spesa per il trattamento. Cure immediate contro minacce lontane. Sembra logico.
È sbagliato.
“La sorveglianza non è in competizione con il trattamento. La sorveglianza protegge il trattamento”, sostiene Audu. “Ogni compressa antimalarica acquistata oggi dipende interamente dall’efficacia continua del farmaco”.
La sua stima? L’istituzione della resistenza in tutta l’Africa occidentale potrebbe generare perdite economiche per 78 miliardi di dollari in 15 anni. Una rete in aree svantaggiate come la Nigeria nordoccidentale produrrebbe un ritorno enorme.
La crisi finanziaria si è inasprita lo scorso anno. L’USAID, uno dei principali finanziatori dei programmi contro la malaria, ha sciolto il suo sostegno. Audu calcola che per ogni dollaro risparmiato nei tagli agli aiuti bilaterali a breve termine, il costo a lungo termine della resistenza amplificata all’artemisinina varia tra 11 e 48 dollari. La stima più conservativa? Un aumento di undici volte dei costi futuri.
Senza azione, la resistenza aumenta. Si accumula. Come sedimento.
“Il continente dovrebbe prendere la questione molto, molto sul serio”, afferma Audu. “Questa è un’emergenza.”
Ma è un’emergenza che si muove lentamente. Difficile farsi prendere dal panico. Boni la paragona ad una diga rotta. Non un incendio boschivo. Gli incendi si estinguono. Le inondazioni no. Continuano ad arrivare. Bisogna lavorare per rallentare o invertire il percorso. Non fare nulla e l’acqua scorre semplicemente in avanti.
Soulama guarda i dati. Le lacune. Il ritardo.
“Penso che non abbiamo scelta”, dice.
La reportistica di questo articolo è stata supportata da una borsa di studio Maria Leptin / EMBO Science Journalism.
